“来，跟着我慢慢抬胳膊，这样活动能缓解肌肉僵硬……”近日，秋阳透过窗棂洒进陈婆婆的家中，伦教医院康复师正手把手指导其康复训练，医务社工在旁细致记录，志愿者忙着监测血压血糖，一幅“医社协同护夕阳”的温馨画面在伦教悄然上演。
在全国“敬老月”活动期间，为破解辖区老年群体“看病难、照护烦、出行不便”的民生痛点，伦教健共体深化医社融合机制，以医务社工为纽带，串联伦教医院、伦教社区卫生服务中心的医疗资源和社会志愿力量、伦教慈善会慈善资源等，组建“医护+社工+志愿者”专项服务团队，深入社区开展“定制化健康关怀”行动，将医疗保障、生活照护、情感关怀等资源精准送达长者身边，用医社协同筑牢老年人健康幸福防线。
伦教健共体深化医社融合机制，联合各方力量深入社区开展“定制化健康关怀”行动。
精准对接需求
推出定制服务
“陈婆婆中风后出现肢体痉挛，护工缺乏康复技巧，居家训练一直没跟上”“梁伯患高血压，出行不便常忘代开药”……这些老年群体的急难愁盼，在伦教健共体的入户服务中逐一得到破解。
入户服务前，医务社工率先开展需求摸排，不仅记录陈婆婆的身体状况，更详细了解居家照护难点、家属诉求，形成“长者需求清单”；随后联动伦教医院康复科制定“医疗服务方案”——从血压血糖监测频次到康复动作设计，实现“需求与服务”的精准匹配。
专业人员入户为长者提供康复服务。
服务现场，志愿者先为陈婆婆完成健康监测，针对肌张力过高的问题，伦教医院康复师手把手示范关节活动训练动作；社工则在旁协助记录动作要点，同时安抚陈婆婆的紧张情绪，还为护工补充照护知识。“跟着做手就不僵了，你们想得真周到！”陈婆婆的称赞，正是医社融合的生动注脚：社工懂需求、医护有专业，两者配合让健康服务既“对症”又“贴心”。
在梁伯家，了解情况后，探访团队迅速分工：医护人员负责用药指导、传授血压监测方法，确保医疗指导专业到位；医务社工则聚焦“用药提醒”这一实际难题，发现梁伯有使用日历的习惯后，提议用彩色便利贴标注复诊时间，贴在日历对应日期上。
探访团队帮助梁伯将复诊日期标注在日历上。
“医护讲得很清楚，社工想得很细致，再也不怕忘开药了！”梁伯家属对探访团队的工作表示了肯定。社工何姑娘介绍，这也印证了医社融合的优势：医疗团队保障“健康专业性”，社工团队填补“生活适配性”，两者互补让健康服务从“完成任务”升级为“解决难题”。
长效机制护航
长者关怀“不断档不缺位”
“医社融合不是一次性服务，而是长期守护。”这句话是医社共建团队的服务承诺。为避免入户服务“一阵风”，医务社工联动社区家庭医生为辖区长者建立健康管理档案，详细记录每位老人的基础疾病、用药情况、康复进度，并制定了定期走访计划：对于病情稳定的老人，两个月上门复查1次；对于术后康复期、慢性病控制不稳定的老人，每月上门走访1次，动态跟踪康复情况与用药建议。
探访团队为服务对象提供精细化服务。
在此基础上，伦教健共体进一步拓展服务边界，社工联动医路畅通志愿服务队、伦教慈善会，形成“医疗+社工+志愿+慈善”的融合网络：医护提供诊疗服务，社工统筹需求与资源，志愿者协助入户陪伴，慈善会提供物资保障。这种多维度融合模式，让健康资源不再“孤立存在”，而是形成“需求发现——服务响应——资源支撑”的闭环，确保长者健康关怀“不断档、不缺位”。
探访团队入户为长者提供精细化服务。
何姑娘介绍，此次伦教健共体敬老月入户服务，不仅切实解决了辖区长者的急难愁盼，更成功构建起“医疗筑基、社工赋能、多方联动”的老年人服务新模式。未来，伦教健共体将继续深化医社融合机制，推动医疗资源与社会服务更深度对接，让每一位长者都能在专业保障与温情关怀中安享幸福晚年，绽放最美“夕阳红”。
文/顺德融媒记者莫胜娜
图/伦教健共体
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